ASSOCIATION GERMANO TOGOLAISE

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FICHE D ' INSCRIPTION

 

       ASSOCIATION GERMANO TOGOLAISE.

                          BP   633 KPalimé Togo West Africa

                       e-mail :agertode@yahoo.de    

        

                    Site web : www.e-monsite.com/agerto  (00228 ) 998 08 62

      

 FICHE D’INSCRIPTION

 

             Nom………………………………………………………………………………....................................................…….

            Prénoms…………………………………………………………………………………..................................................

            Adresse …………………………………………………………………………………..................................................

            ………………………………………………………………………………………….......................................................

            Tél.………………………………………………………………………………………....................................................

            Email……………………………………………………………………………………....................................................

            Sexe :              □ Masculin                        □ Féminin

            Nationalité ……………………………………………………………………………..................................................

            Date de naissance……………………………………………………………………….............................................

            Durée du séjour……………………………………………………………………….................................................

            Activité choisie durant le séjour……………………………………………………….........................................

            Cochez les cases ci-dessous  comme étant :

□ Volontaire                                        □ Stagiaire

 

 

 

 

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